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जन्म की तारीख़ शिशु का नाम
शिशु का लिंग पिता का नाम
शिशु के माता का नाम  जन्म  का स्थान
अस्पताल/ संस्थान का नाम घर का पता
अन्य स्थान सूचक का नाम
सूचक का पता दिनांक
माता  का निवास शहर या गाँव शहर या गांव का नाम
जिला का नाम राज्य का नाम
धर्म पिता का शिक्षा स्तर
पिता का व्यवसाय माता का शिक्षा स्तर
मात का व्यवसाय यदि मद्द्यपान के आदी थे तो कितने वर्षों से ?
यदि मद्द्यपान के आदी थे तो कितने वर्षों से ? विवाह के समय की उम्र
इस प्रसव के समय माता की आयु इस शिशु सहित माता द्वारा जनित सभी जीवित बच्चों की संख्या
प्रसव के समय परिचर्या के प्रकार



प्रसव की विधि

जन्म के समय शिशु का वज़न गर्भधान की अवधि सप्ताह में
       

रजिस्टर द्वारा भरने हेतु

रजिस्ट्रीकरण का दिनांक रजिस्ट्रीकरण ईकाई
ग्राम / शहर जिला
अभ्युक्ति ( यदि कोई ) नाम
 कोड संख्या जन्म की तारीख़
 तहसील लिंग
जन्म का स्थान    

प्रमाण

      नोट्री            प्रार्थनापत्र  
     बयानहाल्फि        वोटर कार्ड