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मृत्यु की तारीख़
मृतक का नाम
पिता का नाम
मृतक का लिंग
मृतक की उम्र
मृत्यु का स्थान
अस्पताल/ संस्थान का नाम
घर का पता
अन्य स्थान
मृतक का स्थाई पता
सूचक का नाम
सूचक का पता
दिनांक
मृतक का निवास शहर या गाँव
शहर या गांव का नाम
जिला का नाम
राज्य का नाम
धर्म
मृतक का व्यवसाय
मृत्यु के पूर्व उपलब्ध चिकित्सा सहायता का प्रकार
क्या मृत्यु के कारण का चिकित्सा प्रमाणीकरण हुआ था ?
रोग का नाम या मृत्यु का वास्तविक कारण
स्त्री की मृत्यु की दशा में , क्या मृत्यु गर्भावस्था , प्रसव या गर्भ समाप्ति के छः महीने के भीतर हुई ?
यदि धूम्रपान के आदि थे - तो कितने महीने से ?
यदि किसी रूप में तम्बाकू ( खैनी , सुरती खाने के आदि थे तो कितने वर्षों से ?)
यदि किसी रूप में सुपारी ( कसैली, पान मसाला ) खाने के आदी थे तो कितने वर्षों से ?
यदि मद्द्यपान के आदी थे तो कितने वर्षों से ?
रजिस्टर द्वारा भरने हेतु
रजिस्ट्रीकरण का दिनांक
रजिस्ट्रीकरण ईकाई
ग्राम / शहर
जिला
अभ्युक्ति ( यदि कोई )
नाम
 कोड संख्या
जन्म का स्थान
 तहसील
जन्म की तारीख़
लिंग

प्रमाण

      नोट्री            प्रार्थनापत्र  
     बयानहाल्फि        वोटर कार्ड